Inexistência de prestador
O que é?
Ocorre quando a operadora não possui local para a realização de alguma consulta, exame e/ ou procedimento que seja obrigatória a cobertura conforme Rol da ANS.
Para que a operadora continue em conformidade com a ANS será necessária a abertura de chamado para o setor de credenciamento que realizará a contratação do serviço.
Critérios para abertura de chamado
- Certifique-se que o procedimento solicitado possui cobertura obrigatória conforme o Rol da ANS e que as carências já foram cumpridas;
- Verificar se pedido médico está lançado, caso contrário, o colaborador deverá incluí-lo manualmente, a fim de seja analisado quanto à diretriz de utilização, alta complexidade ou cobertura obrigatória;
- Pesquisar no Portal Web - Credenciamento se existe local para a realização do exame/procedimento.
Abertura do chamado
Após itens verificados, o colaborador deverá efetuar a abertura do chamado no Cockpit ou ticket no Zendesk.
- COCKPIT
Quando NÃO abrir chamado
- Quando exame/procedimento constar no Portal Web credenciamento, porém sem data ou local escolhidos pelo beneficiário.
- Quando o status de liberação do código TUSS do exame/procedimento estiver em análise ou não liberado.
- Quando o pedido médico for para o exame de CARDIOTOCOGRAFIA BASAL em específico, pois para este exame, a solicitação de agendamento é realizado através da Linha de Cuidados - Gestantes.
FAQ - Dúvidas frequentes
1 - Posso abrir chamado de inexistência de prestador quando beneficiário reclama quando não tem data disponível para a realização de algum procedimento?
R: Não. Nessas situações, o fluxo correto é indicar todas as opções disponíveis e quando as opções já tenham se esgotado, deverá ser aberto conforme categoria abaixo:
Cockipit;
Zendesk;
2. Posso abrir chamado de Inexistência de Prestador quando beneficiário reclama que não consegue contato telefônico com determinado laboratório credenciado?
R: Não, nessas situações o fluxo correto é abrir o chamado na Categoria abaixo (a depender do local reclamado):
Cockpit;
Zendesk;
3. Como fazer quando há apenas um local para realizar a consulta ou exame e este local não tem previsão de abertura de agenda ou está com aparelho quebrado (no caso de exames)?
Entende-se que há a disponibilização do serviço, mas não está no prazo que deve ser cumprido, por isso, abrir chamado de “serviço fora do prazo máximo de atendimento”.
Com atenção de que antes deverá ser oferecido o que for possível e disponível.
Cockpit;
Zendesk;
4. Em quais casos devo utilizar a categoria de reclamação quanto a insuficiência de especialidade/ procedimento?
Cockpit;
Quando quiser reclamar de que algum procedimento que temos no rol não está disponível onde ele gostaria (o que pode ser também sugestão dependendo da ligação).
Zendesk;