Exclusões de cobertura contratual
A ANS define uma lista de consultas, exames e tratamentos, denominada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que os planos de saúde são obrigados a oferecer, conforme cada tipo de plano de saúde - ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia.
Abaixo, são apresentadas as exclusões contratuais ainda que não seja obrigatória a disponibilização frente a ANS, salvo casos específicos.
Segue:
Observação: Os números de cláusulas podem ser diferentes conforme a categoria do plano, fique atento!
Fica expressamente ajustado entre as partes (Contratante-beneficiário e Contratada-Prevent Senior) que o presente contrato não contempla cobertura para os seguintes procedimentos:
I. Tratamento clínico ou cirúrgico experimental, assim definidos pelas autoridades competentes;
II. Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
III. Inseminação artificial;
IV. Tratamentos de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
V. Fornecimento de medicamentos e produtos para saúde não nacionalizados;
VI. Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar ou ambulatorial (consultório), entendidos como os que não requerem administração assistida, ou seja, não necessitam de intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado ou cujo uso não é exclusivamente hospitalar, podendo ser adquiridos por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público e administrados em ambiente externo ao de unidade de saúde (hospitais, clínicas, ambulatório, urgência e emergência);
VII. Fornecimento de aparelhos ortopédicos, próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. O fornecimento desses materiais deve recair sobre o produto nacional, sempre que couber, ficando a cargo da CONTRATADA, segundo seu critério, a escolha do fornecedor;
VIII. Procedimentos odontológicos, salvo os seguintes, a saber: (a) Cobertura de cirurgia odontológica buco-maxilo-facial realizada por profissional habilitado pelo seu Conselho de Classe, incluindo a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica, e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação durante o período de internação hospitalar; e (b) Cobertura da estrutura hospitalar necessária para a realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, incluindo a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica; IX. Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico ou não, reconhecidos pelas autoridades competentes;
X. Casos de cataclismas, guerras e comoções internas, catástrofes e calamidades, quando declarados pelas autoridades competentes;
XI. Transplantes, exceto os de rim, córnea e autólogos de medula listados no Rol de Procedimentos, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) vigente na data do evento;
XII. Atendimento médico domiciliar, enfermagem em caráter particular, seja em regime hospitalar, domiciliar, Home CARE, mesmo que o caso exija cuidados especiais, inclusive nas emergências, aluguel de equipamentos, aparelhos e tudo que for relacionado à assistência médica domiciliar;
Caso o beneficiário possua um documento (relatório) médico que solicite qualquer atendimento em domicílio, informar que essa prática não está disposta em contrato
XIII. Despesas, durante as internações com aparelhos de TV, materiais descartáveis de uso pessoal não inerentes ao tratamento, uso de telefone, frigobar e despesas com acompanhantes de pacientes maiores de dezoito anos;
XIV. Despesas com necropsia e funeral;
XV. Dispositivos para surdez, óculos, lentes, lentes de contato, aluguel e aquisição de equipamentos e aparelhos;
XVI. Remoções de pacientes, salvo nos casos de emergência e somente entre estabelecimentos hospitalares;
XVII. Imunizações e vacinas
Ressalva da cláusula – A vacina ONCO BCG poderá ser liberada mediante análise.
XVIII. Internações de caráter social, ou seja, aquelas solicitadas, ainda que por médico credenciado, para complementação do tratamento em razão de carências de apoio social, econômico ou familiar (entre outros exemplos, internações de pacientes – idosos ou não – em razão de os filhos não desejam cuidar do beneficiário em casa e internação em razão da falta de condições na residência do beneficiário) e internação com finalidade diagnóstica, cujo quadro clínico não justifique e cujos testes e exames possam ser realizados em caráter ambulatorial, sem prejuízo para o contratante;
XIX. Consultas domiciliares;
XX. Procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos vigente à época do evento, mantidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
HOME CARE
A expressão home care significa "internação domiciliar" e refere-se a continuidade do tratamento hospitalar em regime domiciliar. Dependendo da conduta médica, o cliente receberá atendimento em domicílio 24, 12, 6 ou 2 horas por dia, prestado pela equipe de enfermagem, podendo incluir visitas médicas e atendimento multidisciplinar.
A Prevent Senior NÃO oferece esse tipo de serviço, estando fora da cobertura contratual e obrigatória, por qualquer tipo de Plano comercializado pela Operadora. Caso o beneficiário ou familiar solicite o Home Care, este deverá ser comunicado a respeito da não cobertura. Havendo ameaça de acionando da ANS, formalização de reclamação em mídias sociais, abertura de processo/liminar ou solicitação de prontuário ou carta de negativa após recebida a informação da não cobertura, o colaborador deverá verificar o fluxo da equipe de Contingência do ASSISTE.