ANS e Contrato de Adesão
ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar
O que é?
A ANS está vinculada e subordinada ao Ministério Público de Saúde, atuando para defender os direitos dos consumidores de planos de saúde. A ANS define as regras que deverão ser seguidas por TODAS as operadoras de saúde e não somente a Prevent Senior.
O que a ANS nos diz?
1 - ROL DE PROCEDIMENTO
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é uma lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura mínima e obrigatória a ser oferecida pelo plano de saúde.
Para acessar o rol de procedimentos, acessar no COCKPIT->CRM->VISUALIZAR TABELA TUSS:
Exemplo:
Importante
Mesmo que o exame esteja no Rol de procedimentos obrigatórios, para a realização do exame/procedimento há outros pontos que deverão ser considerados: Carência, DUT, PAC, CPT
Para saber o período restante de carência, verificar no sistema cockpit através do código tuss do procedimento em CRM->Tabela Tuss, conforme imagem abaixo:
2 - CARÊNCIA
É o tempo máximo que deve ser aguardado para uso do plano de saúde para a realização de um determinado procedimento, exame, consulta.
Importante
Mesmo que a ANS tenha disponibilizado os prazos a serem cumpridos, as operadoras podem preconizar em contrato um período menor que deverá ser seguido.
3 - DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT)
Nem todos os procedimentos médicos e exames listados no Rol são de cobertura obrigatória para todos os consumidores. Alguns deles são condicionados às regras e normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde, as chamadas Diretrizes de Utilização - DUT.
As Diretrizes de Utilização (DUT) são regras e normas que servem para orientação e regulamentação do uso adequado de procedimentos médicos e exames complementares.
O médico no momento da solicitação do procedimento, preenche o motivo pelo qual está solicitando o exame, assim, esses motivos passam por análise para verificação de que o diagnóstico do paciente é compatível com os critérios determinados pela ANS.
Exemplo:
Importante
Caso critérios não sejam contemplados, o exame/procedimento aparecerá como “não liberado”. Acesse:
4 - PROCEDIMENTO DE ALTA COMPLEXIDADE (PAC)
São exames e procedimentos que envolvem alta tecnologia e/ou alto custo. Essa classificação é definida pela Agência Nacional de Saúde - ANS. Eles possuem cobertura parcial temporária - CPT, ou seja, durante o período de 2 anos, contados a partir da data da adesão do plano, esses procedimentos passam por análise, devido o beneficiário poder ser portador de doenças ou lesões preexistentes - DLP.*
Após o beneficiário possuir 730 dias de plano (2 anos), o procedimento ou exame não mais será negado por preexistência.
*Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) são aquelas que o beneficiário, ou seu representante legal, saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano de saúde.
5 - ÁREA DE ABRANGÊNCIA
É a área em que a operadora de plano de saúde tem de garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário, isto é, quando o beneficiário contrata um plano de saúde, há um contrato que constará a área em que será disponibilizado os serviços, a partir daí, torna-se obrigatório ter todos os serviços para oferecermos nesses locais.
6 - PRAZO DE ATENDIMENTO
A ANS também determina o prazo para oferecermos agendamento de consultas, exames, procedimentos e etc, isto é, quando o beneficiário nos solicitar algum exame ou procedimento temos um prazo máximo para ofertarmos o agendamento.
Prazos de atendimento (Fonte: ANS)
Consulta de retorno: De acordo com a conduta médica, isto é, a data de retorno com o médico será estipulada por ele de acordo com o que foi avaliado na consulta, por isso, o tempo para retorno pode ser diferente de beneficiário para beneficiário.
Importante nos atentarmos que o prazo é contado em dias úteis e o atendimento deverá ser oferecido na área de abrangência do plano do beneficiário. Oferecer dentro do prazo de atendimento é obrigatório, é o respaldo de que estamos agindo de acordo com as diretrizes da ANS.
8 - COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT)
Esta é a opção de cobertura mais comum na escolha dos beneficiários. Após o preenchimento da Declaração de Saúde assinada pelo contratante, a carência para doenças e/ou lesões preexistentes será de 180 a 730 dias. Neste caso, alguns procedimentos de Alta Complexidade (PAC) serão analisados durante este período, até que o cliente complete 730 dias de plano. Após este período, a cobertura passará a ser integral.
9 - NOTIFICAÇÃO DE INTERMEDIAÇÃO PRELIMINAR (NIP)
NIP é um registro de insatisfação do beneficiário diretamente à ANS.
Para informações complementares, acesse: NIP - Notificação de Intermediação Preliminar.