16/02/2024 - Solicitação de procedimentos solicitados por profissionais não médicos
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Data: 16/02/2024
Informativo: Solicitação de procedimentos solicitados por profissionais não médicos
O Departamento de Análise de Procedimentos informa que, a partir de 12/02/2024, todas as solicitações de exames/procedimentos provenientes de profissionais não médicos serão submetidas à análise da Operadora. Essa atualização está em conformidade com o estabelecido no inciso I, §1º do artigo 6º da Resolução Normativa 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que determina que apenas os procedimentos solicitados por médicos assistentes serão de cobertura obrigatória.
Segue abaixo uma lista de algumas especialidades não médicas para as quais a Operadora costuma receber pedidos de procedimentos:
Dentista (CRO)
Fonoaudiologista (CREFONO)
Fisioterapeuta (COFFITO)
Nutricionista (CRN)
Psicólogo (CRP)
Prazo para análise dos procedimentos bem como retorno ao beneficiário:
O prazo para análise dos procedimentos, bem como para o retorno ao beneficiário, será de até 03 (três) dias úteis, contados a partir da data de inserção do pedido no sistema da Operadora. A resposta será enviada diretamente ao beneficiário através do e-mail cadastrado.
Como proceder quando um beneficiário apresenta um pedido de uma das especialidades mencionadas?
Gostaríamos de informar a todos os colaboradores que é obrigatório o lançamento no sistema de TODAS as guias de exames, incluindo exames de análises clínicas, após o recebimento dos documentos encaminhados pelos beneficiários via WhatsApp ou pessoalmente.
O não lançamento da guia pode afetar a análise no prazo acima, e somente com o lançamento será possível identificar se o exame está listado no Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS e se possui DUT, PAC e/ou CARÊNCIA.
NOTA: Não abrir chamado no sistema para o setor de Análises de Procedimentos. Os procedimentos quando lançados serão avaliados pela Auditoria Médica da Operadora e o beneficiário receberá o parecer através de e-mail.
Como proceder quando o beneficiário se recusa a enviar para análise um pedido feito por um profissional não médico?
O colaborador deve explicar que essa situação está de acordo com o estabelecido no inciso I, §1º do artigo 6º da Resolução Normativa 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que estipula que apenas os procedimentos solicitados por médicos assistentes serão de cobertura obrigatória, havendo, portanto, respaldo legal e regulatório.
Se a situação persistir, é necessário acionar a supervisão.
IMPORTANTE!
Conforme estabelecido nas Resoluções Normativas 395/16 e 566/22 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, as Operadoras de Planos de Saúde são obrigadas a fornecer uma resposta às solicitações de cobertura assistencial de procedimentos e/ou serviços feitas pelos beneficiários dentro dos prazos estipulados por lei.
Os prazos para oferecer uma resposta variam de 3 a 10 dias úteis (verifique os prazos específicos no trecho das normativas mencionadas ao final deste comunicado). Os beneficiários devem ser instruídos a aguardar uma resposta oficial da Operadora Prevent Senior, emitida pelo setor de Análise de Procedimentos. Durante esse período, eles não estão autorizados a realizar procedimentos de forma PARTICULAR em nossas Unidades da Rede Interna Prevent Senior.
Esses prazos de resposta incluem a análise de cobertura nos seguintes casos:
DUT (Diretriz de Utilização);
PAC (Procedimentos de Alto Custo);
CPT (Cobertura Parcial Obrigatória);
Cobertura não obrigatória, por não estar prevista de forma regulamentar ou contratual.
O não cumprimento desses prazos, assim como o direito à realização dessa análise, pode acarretar penalidades à Operadora.
Portanto, fica proibido qualquer tipo de lançamento de exames diretamente pelo sistema Matrix, sem o devido lançamento no sistema cockpit e direcionamento para análise de cobertura quando necessário.
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