12/02/2024 - Análise de cobertura para todos os pedidos de exames solicitados por especialidades sem CRM
O Departamento de Análise de Procedimentos informa que, a partir de 12/02/2024, tInformamos que todas solicitações de exames originados por profissionais da saúde (exceto médicos - CRM), passarão por análise da Operadora.
Essa atualização está em conformidade com o estabelecido no inciso I, §1º do artigo 6º da Resolução Normativa 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que determina que apenas os procedimentos solicitados por médicos assistentes serão de cobertura obrigatória.
Você sabe quais são as especialidades médicas que não possuem CRM?
Dentista (CRO)
Fonoaudiologista (CREFONO)
Fisioterapeuta (COFFITO)
Nutricionista (CRN)
Psicólogo (CRP)
Prazo de análise e retorno ao beneficiário:
Os procedimentos quando lançados serão avaliados pela Auditoria Médica da Operadora e o beneficiário receberá o parecer através de e-mail em até 05 (cinco) dias úteis, contados a partir da data de inserção do pedido no sistema da Operadora. A resposta será enviada diretamente ao beneficiário através do e-mail cadastrado.
O que fazer quando um beneficiário apresenta pedido de uma das especialidades mencionadas?
Deve-se realizar o lançamento de TODAS as guias de exames, incluindo exames de análises clínicas, após o recebimento dos documentos encaminhados pelos beneficiários via WhatsApp ou pessoalmente.
Atenção: O não lançamento da guia pode afetar a análise no prazo acima, e somente com o
lançamento será possível identificar se o exame está listado no Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS e se possui DUT, PAC e/ou CARÊNCIA.
FAQ- Análise de Cobertura para todos os pedidos de exames solicitados por especialidades sem CRM
O que fazer quando o beneficiário não aceita o envio para análise de um pedido originado por profissional da saúde?
R: Argumentar que essa condição é costumeiramente realizada por praticamente todas as operadoras de saúde e existe amparo legal e regulatório para isso ser feito. Caso a queixa persista, acionar a supervisão.
Inciso I, §1º do artigo 6º da Resolução Normativa 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que estipula que apenas os procedimentos solicitados por médicos assistentes serão de cobertura obrigatória, havendo, portanto, respaldo legal e regulatório.
Caso a queixa persista, acionar a supervisão.