Cirurgia Eletiva - Normativas e Prazos
Cirurgia eletiva: Tratamento cirúrgico onde a realização é agendada previamente, não causando nenhum risco à saúde do paciente.
Prazos para a análise e realização da cirurgia eletiva
- RN (Resolução Normativa) 395/2016 da ANS:
“Dispões sobre as regras à serem observadas nas solicitações de procedimentos de cobertura assistencial.”
O prazo para a análise do pedido de cirurgia é de até 10 dias úteis:
“§ 2° Nas solicitações de procedimentos de alta complexidade – PAC – ou de atendimento em regime de internação eletiva, as operadoras deverão cumprir o prazo de até 10 (dez) dias úteis para apresentação de resposta direta ao beneficiário, informando as medidas adotadas para garantia da cobertura.”
RN (Resolução Normativa) 259/2011 da ANS:
“Dispõe sobre as regras a serem observadas pelas Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde nas solicitações de procedimentos e/ou serviços de cobertura assistencial apresentados pelos beneficiários, em qualquer modalidade de contratação”.
O prazo para a realização da cirurgia deverá ocorrer no máximo em 21 dias úteis, de acordo com o disposto na RN 259/201:
Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos:
XI – procedimentos de alta complexidade - PAC: em até 21 (vinte e um) dias úteis;
XIII – atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 (vinte e um) dias úteis; “
Atenção: A contagem ocorre a partir da data que a cirurgia é lançada em sistema e não na data da liberação do procedimento.
Por exemplo, se o médico lançou o pedido em 01/03/2019, a cirurgia terá que ser realizada até 01/04/2019, ou seja, em até 21 dias úteis, conforme ilustrado:
Como verificar se o pedido de cirurgia foi lançado no sistema
Após acessar a matrícula do beneficiário, siga as etapas abaixo:
Clique em guias, localizar guias autorizadas e solicitação de cirurgia.
Aparecerá a tela Solicitação de cirurgia. Nela contém o Status da Solicitação, a data em que o médico solicitou em sistema, o número do código Tuss e a nomenclatura da cirurgia solicitada.
Para acessar as informações detalhadas e o tipo da solicitação da cirurgia, basta clicar no flag do “olhinho”.
Status para a solicitação de cirurgia
Após o médico lançar a cirurgia em sistema, a solicitação poderá passar pelo processo de análise e ficará classificada em um dos seguintes status:
- Intenção de Cirurgia: Se trata de uma análise técnica feita previamente, devido o procedimento ser de alta complexidade ou possuir diretriz de utilização da ANS.
Em Análise: Quando o sistema detecta que é necessária uma análise prévia devido o procedimento ser de alta complexidade ou ter diretriz de utilização da ANS. O prazo para a conclusão da análise são de 3 à 10 dias úteis.
Carência: É o tempo que o beneficiário deverá aguardar para ser atendido em um determinado procedimento. Somente após ter cumprido o período de carência, ou seja, após 180 dias de plano, será possível passar pelo processo de análise.
Documentação Pendente: Quando a solicitação passou pela a análise do tutor nacional da especialidade e este detectou que será necessário o envio de algum documento adicional para a finalização do processo. Exemplo: Relatório médico ou exames complementares.
Em junta médica: Quando o tutor nacional julgar necessário discutir com o médico solicitante e auditores sobre a solicitação da cirurgia.
Liberado: Todos os prazos de carência e pré-requisitos para a liberação da solicitação da cirurgia foram preenchidos, assim fica autorizada a realização do procedimento.
Não Liberado: Quando, após análise da auditoria médica, é visto que o pedido não preenche os critérios para liberação, mediante diretriz, ou seja, a cirurgia não foi autorizada após a análise.
Os motivos podem ser: Doença ou lesão preexistentes; Procedimento para fins estéticos; Procedimento sem cobertura obrigatória no rol da ANS; Procedimento não condiz com a diretriz de utilização.
Termo de comunicação: Quando existe um exame de alta complexidade e após análise da auditoria médica, é visto que há uma doença e lesão preexistente não declarada e o beneficiário necessita realizar os devidos esclarecimentos.
Notificações ao Beneficiário Sobre as Solicitações de Cirurgias
Cirurgias liberadas: É enviado um SMS no celular cadastrado no sistema, com mensagem informativa de que o procedimento está liberado. Não há necessidade do beneficiário retornar com a operadora, pois receberá um contato do setor de agendamento de cirurgias .
Cirurgias negadas: o setor responsável pela análise encaminhará um e-mail para o beneficiário ou responsável pelo plano, para a notificação sobre a NÃO liberação do procedimento.
ATENÇÃO!
Após a ciência do beneficiário e/ou seu familiar sobre a negativa, qualquer colaborador poderá verbalizar a informação ao beneficiário de acordo com o registro descrito no chamado.