Cirurgia Particular - Solicitação de Análise
Ocorre quando o beneficiário manifesta sua vontade em realizar o procedimento cirúrgico com médico da sua escolha, arcando assim, com todos os custos referentes aos honorários do profissional e da sua equipe, porém sem direito a reembolso de valores.
A solicitação da cirurgia passa por análise e se autorizada, os materiais necessários e a internação ficarão a cargo da operadora de saúde.
Critérios para a análise da cirurgia particular
- Verificar o tempo de plano do beneficiário, pois a carência mínima é de 180 dias.
- Averiguar o motivo pelo qual o beneficiário optou pela realização particular e sempre ofertar consulta de avaliação com cirurgião credenciado à operadora (de preferência da rede própria)
- Orientar sobre o envio de TODOS os documentos necessários, para a análise:
-
- Pedido médico contendo: código TUSS, nomenclatura do procedimento, carimbo e assinatura do médico solicitante;
- Carta de responsabilidade de honorários (vide modelo abaixo);
- Cópias do CRM do médico e se possível do seu auxiliar; ou cópia do CRO em caso de dentista ou cirurgião buco e do seu assistente;
- Cópias do RG e CPF dos médicos e dos membros da equipe (caso não haja o número desses documentos no CRM ou CRO dos profissionais);
- Relação de materiais especiais (OPME) com a indicação de 3 marcas de fabricantes (não são fornecedores).
- Exames: laudos e imagens relacionadas à patologia.
4. Informar que a análise terá início, porém é necessário o envio de TODOS os documentos, antes do término do processo. O prazo para finalização é de 5 a 10 dias úteis.
ATENÇÃO:
A análise pode ser iniciada, apenas com o recebimento do relatório médico. Abrir o chamado para o setor responsável, porém orientar o beneficiário sobre a necessidade do envio dos documentos faltantes.
Ao lançar a intenção de cirurgia no sistema, se o departamento de análises identificar a falta de algum documento, será enviado um e-mail para o beneficiário, orientando as documentações pendentes.
Modelo de Carta de Pagamento de Honorários Médicos
Não é necessário ser redigida a próprio punho, mas deverá conter a assinatura do responsável por arcar os custos dos honorários médicos.
Modelo Beneficiário e/ou responsável pelo pagamento dos honorários:
São Paulo, ….. de ……. de 20..
À Prevent Senior,
Eu, ............... portador (a) do RG: .............. e CPF.........................., declaro que realizarei a cirurgia denominada ............... com o (a) médico (a) assistente Dr.(a)...................... – CRM.............
Reitero que os honorários médicos do (a) cirurgião (ã) …………. e sua equipe, serão custeados de forma particular, isentando o plano de saúde de qualquer ônus relacionado à esta questão, uma vez que o profissional por mim escolhido não integra o corpo clínico desta Operadora de Saúde. Informo ainda que tenho ciência que não terei reembolso deste valor.
Assinatura:
Como proceder para solicitar a análise da cirurgia
Confirmar em sistema as documentações e abrir o chamado para o setor de análise, conforme exemplificado:
Importante: Preencher todos os campos obrigatórios da observação do chamado.
Oriente: “Sr (a) ……….. foi aberto um comunicado para o setor responsável analisar seu pedido. Peço por gentileza que aguarde o prazo de 5 a 10 dias úteis, para que receba um retorno telefônico com a resposta.
ATENÇÃO:
- Não informar o prazo de 5 dias úteis para o retorno do chamado, pois o contato com o beneficiário será após o término da análise da cirurgia, ou seja, de 5 a 10 dias úteis.
- Documentação Incompleta: informar sobre os documentos faltantes e orientar a anexar em sistema, via Portal do Beneficiário ou APP, antes do período do término da análise, porém o chamado poderá ser aberto somente com o recebimento do pedido médico, mas para a finalização do processo será necessário o envio da documentação completa.
Beneficiário com carência mínima cumprida ( a partir de 180 dias de plano) - Como proceder
Ofertar a possibilidade de realizar a cirurgia com médico da mesma especialidade que o cirurgião particular, porém pertencente ao corpo clínico credenciado à operadora:
- Aceitou a indicação da especialidade: providenciar o agendamento em sistema para médicos atuantes na rede própria ou indicar prestadores credenciados
- NÃO aceitou a indicação da especialidade: orientar sobre o envio documentação necessária, através do Portal do Beneficiário ou APP Prevent Senior. Informar que é necessário retornar o contato na Central de Relacionamento para confirmar o recebimento e solicitar o processo da análise.
Beneficiário em período de carência contratual - menos de 180 dias de plano - Como proceder
Informar sobre o período da carência contratual e os dias restantes para o término.
Se o beneficiário demonstrar interesse em realizar a cirurgia (mesmo estando em carência), orientá-lo a verificar os valores referente à internação, diretamente com a administração dos Hospitais da rede Sancta Maggiore. Para as regiões que não possuem hospitais da rede própria, informar que os valores serão informados pelo local onde seu médico realizará a intervenção cirúrgica.
Pacientes em período de carência contratual não precisam enviar os documentos para análise da cirurgias, pois o beneficiário arcará com o custo dos honorários do médico escolhido, internação e os materiais pertinentes ao procedimento, já que negociará os valores diretamente com o hospital e profissional escolhido. Para cirurgias oftalmológicas, o beneficiário deverá verificar os valores presencialmente nas unidades realizadoras.
Agendamento da Cirurgia
- Cirurgia liberada no sistema
O setor de análises contatará o beneficiário para informar sobre a liberação do procedimento e orientar que o médico cirurgião deverá entrar em contato com o centro cirúrgico do hospital estabelecido e efetuar o agendamento.
* ATENÇÃO:
Como se trata de cirurgia em caráter particular, o agendamento , reagendamento ou cancelamento de cirurgias é de responsabilidade do médico prescritor, sendo assim, NÃO ABRIR CHAMADO para o setor Agendamento Cirúrgico, pois esta ação SOMENTE é executada para intervenções solicitadas por médicos da rede própria.
- Cirurgia NÃO liberada em sistema
O setor de análises contatará o beneficiário para informá-lo sobre a negativa e a possibilidade de reanálise.
**ATENÇÃO:
A primeira negativa sempre deverá ser dada pelo setor responsável. Caso a informação já tenha sido repassada e constar registro em sistema, sobre a não liberação do procedimento, orientar o beneficiário/responsável de acordo com o descrito no protocolo referente ao contato com o paciente.
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