Carta de Negativa
Descrição
A negativa de autorização para procedimentos médicos, como exames, consultas, cirurgias e também medicamentos poderão ser feitas por escrito, sempre que o beneficiário fizer essa solicitação.
Normas e regulamentações - RN 395/2016
Art. 10. Havendo negativa de autorização para realização do procedimento e/ou serviço solicitado por profissional de saúde devidamente habilitado, seja ele credenciado ou não, a operadora deverá informar ao beneficiário detalhadamente, em linguagem clara e adequada, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.
Os motivos da não liberação:
Exclusão de cobertura: quando o exame, procedimento, fornecimento de medicação ou material, não consta no Rol de Procedimentos obrigatórios determinados pela ANS;
Preexistência: ocorre por doença ou lesões preexistentes mencionadas na declaração de Saúde e o beneficiário ainda não cumpriu a carência total exigida, que é de 730 dias de plano;
Não cumpre a diretriz de utilização: A hipótese diagnóstica (HD), não condiz com o que está disposto na Diretriz de utilização (DUT) determinada pela ANS.
Como proceder
1 - Verificar em sistema o registro sobre a negativa da demanda mencionada, bem como o contato feito com o beneficiário ou responsável pelo plano, conforme exemplificado:
2 - Averiguar se beneficiário deseja receber a carta via e-mail ou correios e abrir chamado de acordo com a demanda solicitada.
Na observação do chamado, incluir se trata de uma carta de negativa de cirurgia, exame, material, medicamento ou reembolso:
Prazos para a tratativa: O setor responsável providenciará a tratativa em até 24 horas úteis e enviará nesse mesmo período por e-mail, a contar da data de solicitação.
Se o envio for via correios, o prazo para entrega poderá ocorrer em até 7 dias úteis devido ao serviço postal.