Medicamentos
Análise de cobertura assistencial
Descrição
De acordo com a ANS, algumas medicações deverão ser fornecidas pelo plano, se autorizadas, após análise do pedido médico/receita e relatório médico pela auditoria médica.
Critérios e Regras - Como proceder
Verificar se tem pedido médico/receita válidos e em sistema;
Verificar se possui os documentos necessários para análise da auditoria de acordo com cada caso (novo pedido, continuidade, troca ou inclusão);
Atenção:
Caso não esteja anexado em sistema, oriente o envio dos documentos pelo Whats App para abertura do chamado e continuidade da tratativa.
O pedido médico/ receita deve conter:
Dose da medicação de forma legível contendo unidade de medida (mg/g/ml/L);
Via de administração (EV, IM, SC, VO) e quantidade de ampolas ou comprimidos;
Período de tratamento (28 dias, 30 dias, 6 meses, 1 ano, dois ciclos com intervalo de 28 dias);
Data da realização do receituário: válido por 3 meses.
Exemplo: Medicamento PROLIA 60MG INJEÇÃO 1 UNIDADE DE 1 ML APLICAR 01 AMPOLA VIA SUBCUTÂNEA A CADA 6 MESES).
Se o beneficiário mencionar que não possui receita, orienta-se a retornar ao médico para solicitar o pedido e seguir os trâmites mencionados para o processo da análise.
Análise de cobertura de Medicamento
A solicitação de análise é feita no sistema Zendesk, através da Macro: Solicitar Medicamento:
É necessário o preenchimento completo do que está sendo solicitado na máscara bem como todos os anexos listados.
O prazo para análise de cobertura estabelecido pela Operadora é de 3 (três) dias úteis até 10 (dez) dias úteis, de acordo com a recomendação da ANS.
Medicamentos Oncológicos (Quimioterapia, EV, via oral):
Para dar continuidade na solicitação de análise, são necessários os seguintes documentos anexados junto a receita:
NOVO PEDIDO
Anátomo Patológico e imuno-histoquímica, quando houver;
Exames de imagem, laboratoriais referente ao caso;
Relatório médico (verificar se possui data, assinatura e carimbo);
Receituário/Prescrição (verificar data, descrição da medicação).
CONTINUIDADE DE TRATAMENTO
Relatório Médico atualizado (verificar se possui data, assinatura e carimbo);
Receituário/ Prescrição (verificar data e carimbo).
TROCA DE TRATAMENTO
Relatório médico justificando troca de tratamento (Verificar: datas);
Exames complementares que comprove a necessidade de troca de medicação (checar datas dos exames);
Receituário/Prescrição (verificar: Data, descrição da medicação).
INCLUSÃO DE MEDICAMENTO NO TRATAMENTO EM ANDAMENTO
Relatório Médico justificando inclusão;
Receituário/ Prescrição (verificar data e carimbo).
Demais medicamentos (não oncológicos)
Para solicitações de medicamentos não oncológicos, são necessários os seguintes documentos anexados junto a receita:
Relatório Médico (verificar se possui data, assinatura e carimbo);
Receituário/ Prescrição (verificar data e carimbo).
Respostas após análise de cobertura:
Status: Não Liberado;
Negativa por carência contratual.
Quando houver negativa de medicamentos, inclusive oncológicos, por carência contratual (planos adquiridos em menos 180 dias) ou preexistência e outros, o Departamento de Análises de Procedimentos encaminhará a resposta com o parecer negativo, para o beneficiário e/ou responsável via e-mail cadastrado, especificando o motivo e sugere a reanálise pela Ouvidoria.
Caso o beneficiário contate a central de relacionamento e questione sobre a negativa da análise e como deverá proceder, questione:
Se recebeu e-mail com parecer da negativa;
Se recebeu contato da Ouvidoria com a reanálise.
O beneficiário deverá aguardar o contato da Ouvidoria com a conclusão da reanálise (prazo de até 7 dias úteis).
Sendo assim, caso não tenha ainda recebido o contato solicite que aguarde o prazo. Somente o setor da Ouvidoria poderá passar o valor da quimioterapia em regime particular, caso a negativa do procedimento seja mantida. Neste mesmo contato a Ouvidoria esclarece sobre formas de pagamento entre outras orientações.
PEDIDO EXTERNO OU PARTICULAR
Se beneficiário deseja realizar o procedimento após negado, verifique:
Se recebeu e-mail com parecer da negativa;
Se foi solicitado reanálise pela Ouvidoria (site).
Assim, ele deverá ser direcionado a unidade (Oncologia Vila Mariana ou Rede externa que oferece medicamento) para informações e orientações sobre valores e forma de pagamento.
Status: Liberado
O Departamento de Análises de Procedimentos encaminhará a resposta com o parecer positivo, para o beneficiário e/ou responsável via e-mail cadastrado.
Para o agendamento caso beneficiário entre em contato com a Operadora, orientar que aguarde o contato do setor responsável, conforme abaixo:
Para a praça de Santos - o setor administrativo de Santos ficará responsável pelo agendamento das medicações e será notificado via chamado/ticket para que continue a tratativa;
Para a praça de São Paulo - o HUB da Oncologia é responsável pelos agendamentos das medicações realizadas na rede interna e será notificado através de ticket via sistema Zendesk;
Para as demais praças (RJ, DF e PR) - O gerente de relacionamento de cada praça é responsável pelo agendamento das medicações e será notificado pelo Departamento de Análises de Procedimentos via e-mail corporativo para que continue a tratativa.
Vacina Onco BCG/Oncologia
A vacina Onco BCG (para tratamento adjuvante de câncer) é a única fornecida pela Operadora, para mais informações de como proceder, acesse o link : Vacina Onco BCG/Oncologia.