Reembolso de Atendimento
Descrição
A Solicitação de reembolso é uma possibilidade de avaliação de um atendimento pago de forma particular pelo beneficiário e, apesar da operadora não trabalhar com reembolso, será passível de análise nos casos em que o paciente (dentro da área de abrangência) relatar as seguintes situações:
- Risco iminente de morte, em que o paciente não esteja próximo ao serviço credenciado para receber o atendimento necessário, ou;
- Quando o serviço solicitado tem cobertura pela ANS e a operadora não disponibiliza local para realizá-lo.
Sendo assim, em casos de urgência ou emergência, comprovada por documentos que esclareçam e justifiquem a impossibilidade de utilização dos serviços próprios ou credenciados da operadora, o beneficiário poderá solicitar análise de reembolso.
Como proceder?
Prazo para solicitação:
- O prazo máximo para início do processo de reembolso junto à Operadora é de até 12 meses a partir da data da prestação do atendimento a ser reembolsado;
- O beneficiário deve ser informado que, conforme contrato, a Operadora não trabalha com reembolso de livre escolha, porém em casos de comprovada urgência/emergência e/ou procedimentos que constem no Rol da ANS, estando dentro da área de abrangência do plano contratado, a solicitação de reembolso deve ser feita à Operadora com apresentação dos documentos para ser analisados pela auditoria;
- Nota fiscal ou recibo de pagamento (originais) com descrição do atendimento realizado;
- Relatório de contas médicas ou Prontuário Médico, nos casos de atendimento hospitalar.
Quando TODOS os documentos constarem em anexo no Cockpit, efetue a abertura do ticket no Zendesk conforme macro abaixo:
Preencha todas as informações solicitadas na máscara do ticket e anexe as documentações.
Atenção!
Antes de abrir o Ticket para Reembolso de atendimento particular, verificar nos registros do sistema se existe alguma tratativa referente ao mesmo assunto, evitando-se assim, duplicidade de solicitações.
O processo de análise tem o prazo de até 30 dias corridos para ser concluído.
Importante!
Somente após a análise do departamento responsável é que cabe qualquer informação sobre posicionamento de negativa ou liberação, ou seja, nunca negar ou afirmar sobre a liberação de qualquer solicitação antes do parecer do setor responsável.
Respostas após análise
Reembolso Não liberado
Quando parecer da auditoria for de “não liberado”, o beneficiário receberá a justificativa através do e-mail cadastrado no sistema.
A cópia deste e-mail enviado, bem como o parecer da auditoria constará anexo no sistema cockpit e Zendesk.
Reembolso Liberado
Quando o reembolso for liberado o beneficiário será avisado através do e-mail cadastrado no sistema, onde será solicitado os dados bancários para pagamento do reembolso.
FAQ - REEMBOLSO DE ATENDIMENTO
O que fazer quando algum beneficiário questionar quanto ao reembolso de atendimento?
Orientar que a opção de reembolso não está disposta em cláusula contratual e por isso, a operadora não trabalha com essa possibilidade. No entanto, deve informar que é passível de análise em alguns casos e se o beneficiário questionar, deve orientar em como proceder para solicitar a análise pois a Central de Atendimento não é responsável pela negativa.
ATENÇÃO!
Registre a orientação dada ao beneficiário no sistema.