Junta Médica
Descrição
É uma comissão instaurada nos casos em que houver divergência clínica acerca da indicação do procedimento solicitado pelo médico ou dentista do beneficiário, após análise de um auditor da Operadora de saúde. Em outras palavras, a junta médica DEVE ser instaurada, sempre que o médico auditor da Operadora entender pela existência de divergência técnica-assistencial sobre o procedimento solicitado pelo médico/dentista do beneficiário.
Decorre de demandas que necessitem de análise de cobertura assistencial.
Objetivo: resolver as divergências técnicas sobre procedimentos, materiais, medicamentos ou eventos em saúde a serem cobertos pelas Operadoras de planos de assistência à saúde.
O que a norma ANS aborda sobre a Junta Médica?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) anunciou a Resolução Normativa nº 424 em 26 de junho de 2017 com o intuito de dispor os critérios para a formação da Junta Médica.
As principais regras estabelecidas por ela são:
- É uma junta composta por:
- um médico ou dentista assistente (solicitante do procedimento ou exame ao beneficiário),
- um profissional representante da Operadora de plano de saúde;
- e um terceiro profissional, chamado desempatador, que igualmente deve ser especialista na área – escolhido em comum acordo entre as partes profissionais interessadas (médico solicitante e o auditor da operadora)
2. A Junta poderá ser realizada nas modalidades presencial, que é quando o beneficiário precisa estar presente, ou à distância, cabendo ao desempatador definir a mais apropriada para o caso. Quando realizada à distância, poderá ocorrer por videoconferência ou mediante análise de exames e demais documentos pelo desempatador – em conjunto ou não com os demais membros.
Se o resultado da junta for favorável ao que foi solicitado pelo médico assistente (do beneficiário), o prazo para realização se dará de acordo com o tempo estipulado pela Resolução Normativa 259/2017, do qual dispõe sobre os “ Prazos Máximos Para Atendimento ao Beneficiário".
Caso o resultado da junta seja desfavorável ao que foi solicitado pelo médico assistente, NÃO há possibilidade de reanálise dos procedimentos pleiteados, pois o parecer do médico desempatador é absoluto e de última instância.
Registro em sistema
A instauração da junta médica é registrada em sistema, conforme exemplificado:
Importante!
O retorno ficará registrado no mesmo sistema em que a solicitação foi aberta, ou seja, é necessário verificar tanto no Zendesk quanto no Cockpit.
Quando a Junta Médica não deve ser formada?
Os critérios são os seguintes:
- Quando os procedimentos ou ações não estão previstos em contrato ou no rol de procedimentos e eventos em saúde e, portanto, não são de cobertura obrigatória determinada pela ANS;
- Quando há indicação de órteses, próteses e materiais especiais utilizados exclusivamente em procedimentos não cobertos – exceto se estiverem previstos em contrato.
- Quando há indicação de OPME (Órteses, Próteses e Materiais Especiais) ou medicamento sem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA, ou para uso não constante no manual, instrução de uso ou bula (off label).