Exames e procedimentos - PARTICULAR
A realização dos exames e procedimentos de modo particular na rede própria Prevent Senior poderá ocorrer quando:
1 - Paciente for beneficiário;
2 - Houver local na rede própria para a realização;
3 - Exames com status Carência, Não liberados ou Pedido médico incompleto;
4 - Beneficiário está na unidade diagnóstica para a realização do exame.
Observação:
Exames não disponíveis na rede própria Prevent Senior, por não fazerem parte da cobertura obrigatória, deverão obter informações diretamente no laboratório que os realizam.
I - Como é realizado o exame de maneira particular?
A liberação do exame de forma particular é feita diretamente no local em que o beneficiário realizará o exame.
Como proceder?
1 - Verificar se pedido consta em sistema ou anexado e lançado;
2 - No cockpit, clique em CRM> Análises> Procedimentos;
3 - Em procedimentos, assinale Matrícula e digite o número da matrícula do beneficiário que fará o exame de forma particular.
4 - Na tela seguinte, aparecerá todos os exames lançados na matrícula do beneficiário. Busque pelo exame que o beneficiário fará de modo particular;
Importante: Somente será possível a realização pelo particular os status: - Não liberado, - Pedido médico incompleto e - Carência.
Os status Em análise, Em auditoria médica, Expirado e Cancelado não podem ser realizados de modo particular
5 - Escolha o exame a ser liberado, clique em “Visualizar registro detalhado”.
Na próxima tela aparecerá informações sobre o exame e haverá a possibilidade de trocar o exame para PARTICULAR.
ATENÇÃO
6 - Quando assinalar SIM para realizar de modo particular aparecerá um pop up de confirmação e uma vez de acordo, não será possível mudar para novamente para o NÃO.
7 - Confirmando a realização pelo particular, o nome do colaborador aparecerá na observação da liberação.
Os status, abaixo, não terão a possibilidade da realização de modo particular:
Em análise;
Em auditoria médica;
Aguardando relatório médico;
Expirado;
Cancelado.
IMPORTANTE!
De acordo com as normas estabelecidas nas Resoluções Normativas 395/16 e 566/22 da Agência Nacional de Saúde Suplementar- ANS, as Operadoras de Planos de Saúde devem obrigatoriamente oferecer resposta a solicitação de cobertura assistencial de procedimentos e/ou serviços solicitados pelos beneficiários, nos prazos legais.
Os prazos para o oferecimento da resposta variam de 3 a 10 dias úteis (confira prazos no trecho da normativa citada ao final do artigo). O beneficiário deverá ser orientado a aguardar resposta oficial da Operadora Prevent Senior (emitida pelo setor de Análise de Procedimentos) e durante esse período não poderá efetuar procedimentos de forma PARTICULAR em nossas Unidades da Rede Interna Prevent Senior.
A esses prazos inclui-se a análise de cobertura quando se tratarem de:
DUT (diretriz de utilização);
PAC (procedimentos de alto custo);
CPT (cobertura parcial obrigatória);
cobertura não obrigatória, por não estar prevista de forma regulamentar ou contratual.
O não cumprimento desses prazos, bem como o direito à realização dessa análise poderá implicar penalidades à Operadora.
Sendo assim, fica vetado qualquer tipo de lançamento de exames diretamente pelo sistema Matrix, sem o devido lançamento no sistema cockpit e direcionamento a análise de cobertura quando necessário.
Acesse o informativo: