Análise de cobertura e status de liberação
Cobertura do plano
A cobertura do plano de saúde é a relação de serviços e de procedimentos que os usuários de um convênio médico têm à sua disposição para acompanhamento da saúde. O que o plano contratado deve oferecer e a qual prazo está regido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), além do acordado em contrato.
Para seguir, é importante ter conhecimento das informações do artigo: Normas e Regulamentações - ANS e Contrato.
Análise de cobertura do plano
Os exames/procedimentos solicitados ao beneficiário através do pedido médico passam por análise prévia e automática, na maioria dos casos, para liberação para realizá-los. Assim, para agendamento e orientação correta aos beneficiários, o sistema cockpit nos permite a visualização do status de liberação do exame/procedimento.
Quando o beneficiário solicita algum agendamento de exames/ procedimentos devemos verificar o status de liberação para direcionamento correto das solicitações:
Atenção
Pedidos de Exames ou Procedimentos:
Os pedidos de Exames/Procedimentos que possuem DUT, PAC e CPT, quando lançados, entram automaticamente em análise, sendo assim, não é necessário abrir chamado ao setor.
Para os caso em que o beneficiário está em carência, os pedidos não são direcionados automaticamente ao setor de análise de cobertura. Portanto, assim que passado a carência, será necessário a abertura de chamado ao setor para que seja feita a análise.
Nesses casos abrir o ticket com a macro:
O ticket também poderá ser aberto também quando não houver código tuss cadastrado referente ao exame descrito em pedido médico;
Se atentar ao preenchimento dos itens obrigatórios na observação;
Para que seja feita a continuidade no processo de análise, é imprescindível que o documento esteja em
"Documentos em anexo"; no cockpit.
STATUS DE LIBERAÇÃO - Onde verificar?
I - Na aba CRM no sistema cockpit.
Na aba CRM, clicar em GUIAS e SOLICITAÇÃO DE EXAME.
Ao clicar na data da solicitação da guia de exame, aparecerá os exames e o status atual do exame.
II - Na aba AGENDAMENTO no sistema cockpit.
Após preencher a matrícula do beneficiário em AGENDAMENTO;
Clicar em SOLICITAÇÕES e verificar o status de liberação do exame.
STATUS - Definições:
CARÊNCIA: O beneficiário deverá ser orientado aos dias restantes para cumprimento da carência e retomar contato após finalização destes dias. Somente após cumprí-las deverá ser aberto chamado para análise de cobertura.
Leia o informativo de 21/9/2022 - Análise de cobertura para procedimentos em carência para informações complementares.
LIBERADO: Caso esteja liberado informar a liberação ao beneficiário, realizar agendamento e/ou indicação e finalizar o atendimento.
NÃO LIBERADO: Caso o motivo da negativa seja devido a não cobertura obrigatória pelo Rol de Procedimentos, poderá ser informado no ato do atendimento ao beneficiário, mas se permanecerem dúvidas e o mesmo não aceitar a negativa, efetuar abertura de chamado ao setor administrativo das Análises:
REANÁLISE: O beneficiário poderá solicitar a reanálise do procedimento não autorizado a qualquer momento após a negativa de sua solicitação.
Para orientar sobre a reanálise através da Ouvidoria acessar o link abaixo;
Ouvidoria da Operadora de Saúde
EM ANÁLISE: Solicitar que o beneficiário aguarde o prazo mínimo de 5 a 10 dias úteis para a análise do procedimento.
AGUARDANDO RELATÓRIO: Caso não haja registros em cockpit que foi solicitado o relatório ao beneficiário, direcionar ao o setor administrativo das Análises por meio do chamado:
Porém, se na observação do status de aguardando relatório tiver informações sobre tentativas de contato para solicitar o relatório, repassar as informações ao beneficiário.
PEDIDO MÉDICO INCOMPLETO: Verificar as informações que constam na observação do status, e informar o beneficiário. (Pedido médico com Status de “ PEDIDO MÉDICO INCOMPLETO”, significa que a documentação solicitada não foi encaminhada no prazo máximo de 10 dias úteis , sendo assim essa solicitação foi finalizada).
Portanto, ao identificar pedidos médicos de procedimentos DUT/PAC enviados pelo cliente sem as informações necessárias para análise, o colaborador deverá, já no primeiro atendimento, informar que tais dados são fundamentais para a conclusão do processo de análise. Informar que o prazo de envio da documentação solicitada é de 10 dias úteis, esclarecendo que após esse prazo a solicitação é finalizada. Sendo necessário iniciar todo processo novamente se necessário.
Confira abaixo um exemplo de pedido médico com HD e justificativa completos e que permitem a correta avaliação pelo setor responsável:
Importante:
Pedidos com status " PEDIDO MÉDICO INCOMPLETO, CARÊNCIA OU EXPIRADO" não devem ser revalidados sendo necessária nova solicitação médica.
Para validade dos pedidos médicos, acesse informativo: 26/10/2022 - Alteração no fluxo de renovação dos pedidos de exames
Atenção
Toda negativa com relação a cobertura só poderá ser informada mediante pedido médico anexado ou lançado em sistema;
Toda solicitação lançada em sistema que necessite de análise, será automaticamente enviada ao setor de análises de exames, sem que seja necessário a abertura do chamado para o respectivo setor, exceto se a análise inicial não ocorreu devido o exame/procedimento estar em carência;
Nunca esquecer de informar ao beneficiário que retorne o contato com a operadora após o prazo de análise para verificar a liberação. O setor de análises só contata o beneficiário caso o exame necessite de relatório ou a solicitação não tenha sido liberada;
A abertura de chamado para o setor de análises deverá ser realizado somente em casos que foi anexado relatório médico faltante.